患者、男、45岁，农民、既往体健，尚未进行过超声检查。因腹胀、上腹部间隙性隐痛不适、食欲减退、时有低热，体温在3738℃之间3个月，体重减轻而就诊。体查：...

作者: rantiku 人气: - 评论: 0

问题患者、男、45岁，农民、既往体健，尚未进行过超声检查。因腹胀、上腹部间隙性隐痛不适、食欲减退、时有低热，体温在3738℃之间3个月，体重减轻而就诊。体查：T：37．8℃，P：85次／min，Bp：120／80mmHg，体查：颈部可触及多个1cm大小淋巴结，腹膨隆，腹水征(+)，肝脾未扪及。超声检查肝脏大小形态正常，实质光点分布均匀，右肝见一个15mm大小类圆形高回声结节，边界清楚，内部实质分布均匀，后方无明显衰减，彩色多普勒显示结节内无明显血流。上腹部扫查见腹腔内有多个大小不等、形态各异的低回声结节，部分有融合，最大的结节为1．8cm×1．6cm，周边有纤维包膜，与小肠浆膜面粘连，小肠壁不均匀性增厚达8mm，回盲部增厚更为明显，似假肾征，腹膜壁层增厚。彩色多普勒检查显示最大的低回声结节内有血流较丰富，肠系膜上动脉最高流速达112cm／s，肠系膜上静脉平均流速为30cm／s。下腹部及盆腔检查，小肠粘连成团，与后壁粘连，肠蠕动减少，腹腔与盆腔内见游离液体深约3cm。请回答以下问题： 1．提出该病人的超声诊断意见。 2．提出诊断依据。 3．提出鉴别诊断。 4．进一步应做那些检查项目?

选项

答案

解析 : 答案要点 1．诊断意见：①肠结核，结核性腹膜炎，②腹水，③肝脏血管瘤，④颈部淋巴结肿大 2．诊断依据：①腹胀、上腹部间隙性隐痛不适、食欲减退、低热，体重减轻3个月，②颈部可触及多个1cm大小淋巴结，③腹膨隆，腹水征(+)，④腹腔内有多个大小不等、形态各异的低回声结节，部分有融合，最大的结节为1．8cm×1．6cm，周边有纤维包膜，与小肠浆膜面粘连，⑤小肠壁不均匀性增厚达8mm，回盲部增厚更为明显，似假肾征，⑥腹膜壁层增厚。⑦彩色多普勒检查显示最大的低回声结节内有血流较丰富，肠系膜下动脉最高流速大112cm／s，肠系膜下静脉平均流速为30cm／s。⑧下腹部及盆腔检查，小肠粘连成团，与后壁粘连，肠蠕动减少，腹腔与盆腔内见游离液体深约3cm。 3．鉴别诊断：①结肠癌并腹腔淋巴结转移，②肝癌并腹腔淋巴结转移，③恶性淋巴瘤，④肠道克隆病。 4．下一步所做检查：①对腹腔内大结节穿刺活检，病理学检查，②胸片，③结核的相关实验室检查，④抗结核诊断性治疗。解析思路 1．首先分析超声检查所见，这是超声诊断的主要依据，根据超声检查的描述对病变的部位及物理性质做出初步判断。本例超声发现肝脏结节，腹膜增厚腹水，肠壁增厚，肠管成团，肠蠕动少，腹腔内多发淋巴结，肠系膜上动脉血流速度增快等多处问题。 2．然后根据超声检查的客观发现，结合临床资料判断病变性质。此时应仔细阅读案例提供的超声以外的其他信息。本例有腹胀、上腹部间隙性隐痛不适、食欲减退、低热、体重减轻等全身中毒症状，因而要想到结核病。多种异常如果能用一种病解释的，尽量考虑一种病，不能用一种病解释的，同时注意并发症或合并其他疾病。本例超声所见的主要征象也是结核性腹膜炎常见的超声特征，结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的弥漫性腹膜感染，腹腔内病变包括肠结核，肠系膜淋巴结核等，此外体查颈部可触及多个1cm大小淋巴结，设想该淋巴结可能是结核性的，那就符合结核性腹膜炎常合并腹膜外结核病灶这一临床特点，所以主要疾病诊断为结核性腹膜炎。肝癌，淋巴瘤，克隆氏病等虽然会出现腹腔淋巴结肿大、腹水，但是不会伴有腹膜广泛性增厚。 3．鉴别诊断要抓住特征性表现。本例肝脏内见一个15mm大小类圆形高回声结节，边界清楚，内部实质分布均匀，后方无明显衰减，彩色多普勒显示结节内无明显血流。肝脏内小结节鉴别诊断要想到肝癌，肝血管瘤，局灶性结节增生，肝硬化结节等等。超声检查肝脏大小形态正常，实质光点分布均匀，脾脏不大

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患者、男、45岁，农民、既往体健，尚未进行过超声检查。因腹胀、上腹部间隙性隐痛不适、食欲减退、时有低热，体温在3738℃之间3个月，体重减轻而就诊。体查：...

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