患者、男、45岁,农民、既往体健,尚未进行过超声检查。因腹胀、上腹部间隙性隐痛不适、食欲减退、时有低热,体温在3738℃之间3个月,体重减轻而就诊。体查:...

作者: rantiku 人气: - 评论: 0
问题 患者、男、45岁,农民、既往体健,尚未进行过超声检查。因腹胀、上腹部间隙性隐痛不适、食欲减退、时有低热,体温在3738℃之间3个月,体重减轻而就诊。体查:T:37.8℃,P:85次/min,Bp:120/80mmHg,体查:颈部可触及多个1cm大小淋巴结,腹膨隆,腹水征(+),肝脾未扪及。超声检查肝脏大小形态正常,实质光点分布均匀,右肝见一个15mm大小类圆形高回声结节,边界清楚,内部实质分布均匀,后方无明显衰减,彩色多普勒显示结节内无明显血流。上腹部扫查见腹腔内有多个大小不等、形态各异的低回声结节,部分有融合,最大的结节为1.8cm×1.6cm,周边有纤维包膜,与小肠浆膜面粘连,小肠壁不均匀性增厚达8mm,回盲部增厚更为明显,似假肾征,腹膜壁层增厚。彩色多普勒检查显示最大的低回声结节内有血流较丰富,肠系膜上动脉最高流速达112cm/s,肠系膜上静脉平均流速为30cm/s。下腹部及盆腔检查,小肠粘连成团,与后壁粘连,肠蠕动减少,腹腔与盆腔内见游离液体深约3cm。 请回答以下问题: 1.提出该病人的超声诊断意见。 2.提出诊断依据。 3.提出鉴别诊断。 4.进一步应做那些检查项目?
选项
答案
解析 : 答案要点 1.诊断意见:①肠结核,结核性腹膜炎,②腹水,③肝脏血管瘤,④颈部淋巴结肿大 2.诊断依据:①腹胀、上腹部间隙性隐痛不适、食欲减退、低热,体重减轻3个月,②颈部可触及多个1cm大小淋巴结,③腹膨隆,腹水征(+),④腹腔内有多个大小不等、形态各异的低回声结节,部分有融合,最大的结节为1.8cm×1.6cm,周边有纤维包膜,与小肠浆膜面粘连,⑤小肠壁不均匀性增厚达8mm,回盲部增厚更为明显,似假肾征,⑥腹膜壁层增厚。⑦彩色多普勒检查显示最大的低回声结节内有血流较丰富,肠系膜下动脉最高流速大112cm/s,肠系膜下静脉平均流速为30cm/s。⑧下腹部及盆腔检查,小肠粘连成团,与后壁粘连,肠蠕动减少,腹腔与盆腔内见游离液体深约3cm。 3.鉴别诊断:①结肠癌并腹腔淋巴结转移,②肝癌并腹腔淋巴结转移,③恶性淋巴瘤,④肠道克隆病。 4.下一步所做检查:①对腹腔内大结节穿刺活检,病理学检查,②胸片,③结核的相关实验室检查,④抗结核诊断性治疗。 解析思路 1.首先分析超声检查所见,这是超声诊断的主要依据,根据超声检查的描述对病变的部位及物理性质做出初步判断。 本例超声发现肝脏结节,腹膜增厚腹水,肠壁增厚,肠管成团,肠蠕动少,腹腔内多发淋巴结,肠系膜上动脉血流速度增快等多处问题。 2.然后根据超声检查的客观发现,结合临床资料判断病变性质。此时应仔细阅读案例提供的超声以外的其他信息。 本例有腹胀、上腹部间隙性隐痛不适、食欲减退、低热、体重减轻等全身中毒症状,因而要想到结核病。多种异常如果能用一种病解释的,尽量考虑一种病,不能用一种病解释的,同时注意并发症或合并其他疾病。本例超声所见的主要征象也是结核性腹膜炎常见的超声特征,结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的弥漫性腹膜感染,腹腔内病变包括肠结核,肠系膜淋巴结核等,此外体查颈部可触及多个1cm大小淋巴结,设想该淋巴结可能是结核性的,那就符合结核性腹膜炎常合并腹膜外结核病灶这一临床特点,所以主要疾病诊断为结核性腹膜炎。肝癌,淋巴瘤,克隆氏病等虽然会出现腹腔淋巴结肿大、腹水,但是不会伴有腹膜广泛性增厚。 3.鉴别诊断要抓住特征性表现。 本例肝脏内见一个15mm大小类圆形高回声结节,边界清楚,内部实质分布均匀,后方无明显衰减,彩色多普勒显示结节内无明显血流。肝脏内小结节鉴别诊断要想到肝癌,肝血管瘤,局灶性结节增生,肝硬化结节等等。超声检查肝脏大小形态正常,实质光点分布均匀,脾脏不大

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