住院记录姓名：刘××?出生：××市性别：男?常住地址：××市××街××号年龄：65岁?单位：××市××厂民族：汉族?入院时间：2006年2...

作者: rantiku 人气: - 评论: 0

问题住院记录姓名：刘××?出生：××市性别：男?常住地址：××市××街××号年龄：65岁?单位：××市××厂民族：汉族?入院时间：2006年2月23日9时20分婚况：已婚?记录时间：2006年2月24日10时20分发病节气：雨水前1日可靠程度：可靠主诉：突发左侧半身不遂，伴口角喁斜4日。现病史：2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予"硝酸甘油"0．3mg舌下含服，"氨茶碱"0．g口服。半小时后上症略有好转，下楼时，突然心悸加重，头晕倒地，被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右喁斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安，即送××市人民医院急诊，当时查BP165／105mmHg，心率132次／min，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示"二尖瓣P波，心房纤颤"，西医诊断为"脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"。随即在该院急诊以"脑栓塞：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"收治4日，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以"缺血中风，心痹，脑血栓，风湿性心脏病"收住院治疗。既往史：既往体质较差，1979年2月起咽部疼痛反复发作及"风湿性关节炎"病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊断为"风湿性心脏病"，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。过敏史：无药物、食物及其他过敏史。个人史：出生地北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，无血吸虫疫水接触，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，抽烟，每日一包，不嗜酒。性情急躁。婚育史：27岁结婚，爱人体健。育2女，体健。体格检查：T36．5℃，P86次／min，R21次／／min，BP150／95mmHg。神志清楚，诊查合作。急性病容，神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容，语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄黏稠。舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向右喁斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。双目欠神。眼球活动自如，无震颤或斜视。瞳孔正常，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右斜，伸舌偏左。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第4、第5肋间，心浊音界向左右两侧扩大、心率126次／m

选项

答案

解析处方用纸错误，应用普通处方开处，而不能用儿科处方。 2．一般项目填写不全：未填写科别、住址。 3．未书写临床诊断。 4．未书写药品的剂量、规格。 5．一种药物未书写用法。 6．另一种药物用法用量书写欠准确规范，不得使用"照说明服"。 7．中成药、西药要分别开具处方。 8．开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 9．医师未签名。 10．药学专业技术人员审核处方处未签名。

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