某花炮厂属私营企业，主要成品有鞭炮和烟花。在全国烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复...

1.重大责任事故厂领导及工作人员无视法规：

(1)违章用卷扬机和手推车运送黑火药等易燃易爆物品;

(2)在卷扬机发生故障时仍不检修、不停业，违规操作;

(3)卷扬机操作员无证操作特种机械设备，这些都构成责任事故。

2.事故原因

(1)工厂未进行整改措施，忽视安全管理。

(2)卷扬机操作员未经培训上岗。

(3)违章指挥、违章作业，用卷扬机运送黑火药。

(4)使用自制卷扬机时，未经有关部门检验鉴定合格。

(5)现场管理(作业)混乱。

(6)相关部门监督整改监督不力。

(7)卷扬机提升过卷，吊篮下滑，钢绳崩断，黑火药撞击地面产生爆炸。

3.错误事实

法人A：玩忽职守，对下令整改的设备没有进行改换，对工人违章操作卷扬机熟视无睹，严重渎职、失职。

安全责任人B：对违章操作卷扬机的行为不予制止，盲目遵从C厂长的违章指挥，不予制止。

副厂长C：违章指挥。

卷扬机操作人D：无证操作(违章作业)。

4.整改措施加强安全生产管理，落实安全生产责任制，加强从业人员的教育培训，杜绝违章指挥，违章作业，有关部门要加大监管力度，采取针对性的技术防范措施，加大安全投入。